Tratamente
inutile în medicină
Prof.
univ. dr. Vasile Astărăstoae
25
August 2024
Acum doi ani de zile am luat decizia de a nu mai fi
prezent la niciun post de televiziune, iar acum patru luni m-am hotărât să mă
retrag și din mediul online. Nu am nevoie de o notorietate obținută facil prin
mass-media, iar mediul online este de o violență verbală inacceptabilă.
În cazul de la Spitalul Sf. Pantelimon, am așteptat să
se pronunțe în primul rând, Colegiul Medicilor, pentru că el este îndreptățit
prin lege să apere onoarea și independența profesională. Se pare însă că acesta
atât de vocal și intransigent în timpul pandemiei, când mă amenința cu
excluderea din C.M.R., are acum alte preocupări și de aceea sunt obligat să
revin cu o notiță de etică medicală.
De la început câteva precizări.
Nu este un articol partizan. Dovada că la postările
mele raționale și neutre din timpul pandemiei, care ulterior au fost validate
de realitate, am primit numeroase etichete și jigniri; o serie de medici și
asistente A.T.I. etichetându-mă drept criminal, doctor de morți, ramolit,
depășit, mediocru științific etc.
Nu este despre noradrenalină. Sunt printre puținii
cetățeni ai României, care recunosc că nu au expertiză în utilizarea
terapeutică a noradrenalinei și nu voi aborda acest subiect. Îl las în seama
magistraților, politicienilor, ziariștilor și a altora care au o expierență mai
mare decât a mea. În rândurile de mai jos, voi încerca să explic un concept
vechi în medicină (cel de tratamente inutile), să-l dezvolt potrivit
principiilor eticii medicale și să analizez efectul acestei pseudo-dezbateri
publice asupra sistemului de sănătate. Nu este un articol polemic.
Ce sunt tratamentele inutile / futile?
Întâi trebuie să lămurim sensul lexical al
inutilității.
Inutil - care nu este folositor, care nu este util,
care nu servește la nimic[1].Rădăcina cuvântului „inutil” este cuvântul latin
„futilis”, care înseamnă fără valoare[2]. Sensurile obișnuite includ
ineficient, inutil, nereușit și lipsit de merit.
Dicționarul Webster definește inutilitatea ca „nu
servește niciun scop util; complet ineficientă sau nu produce niciun efect
valoros”[3]. Definiția acestui cuvânt în dicționarul Oxford este „scurge,
zadarnic, eșec la finalul dorit prin defect intrinsec”[4].
Conceptul de inutilitate medicală este probabil la fel
de vechi ca medicina însăși. Hippocrate include în operele sale o parte în care
cere medicilor să evite supratratarea unui pacient, cu orice preț, al cărui
corp a fost acoperit de boli; evitarea tratamentului inutil a devenit o
obligație etică pentru medici[5, 6].Ideea de inutilitate este regăsită și în
lucrarea „Republica” a lui Platon, care consideră inutil suportul medical
acordat celor nesănătoşi, cu o condiţie fizică precară: „Pentru oamenii ale căror
vieți sunt întotdeauna într-o stare de boală interioară, Asclepius nu a
încercat să prescrie un regim care să le facă din viață o mizerie prelungită… o
viață cu preocupare de boală și neglijarea muncii nu merită trăită”[7].
Deși acest concept este cunoscut de mult timp și mulți
autori au încercat să-l definească[8, 9, 10, 11, 12, 13], încă nu există
consens deplin asupra unei definiții a tratamentului inutil, deoarece s-au
dovedit greu de definit criterii specifice, care ar putea fi utilizate, de
exemplu, pentru retragerea unilaterală a tratamentului (14). Ghidurile
Asociației Medicale Americane (A.M.A.) descriu tratamentele inutile din punct
de vedere medical ca fiind acelea care nu au „nicio șansă rezonabilă de a aduce
beneficii pacientului”. Sensul termenului „inutil” depinde de valorile și
obiectivele tratamentului unui anumit pacient[15].. American Thoracic Society
afirmă că o intervenție este inutilă atunci când este foarte puțin probabil să
determine o supraviețuire „cu sens” (16). American Heart Association –
resuscitarea cardio-respiratorie este inutilă atunci când nu există raportări
privind supraviețuiri în acele circumstanțe, în studii cu design
corespunzător[17]
Šarić et al. (2017) afirmă că trebuie avute în vedere
obiectivele tratamentului medical (18), iar Truog et al. au în vedere scopul
principal al medicinei de terapie intensivă, acela de a ajuta pacienții să
supraviețuiască amenințărilor acute la adresa vieții lor, păstrând și
restabilind în același timp calitatea acelor vieți[19].
Inutilitatea tratamentului medical apare atunci când:
- există un scop;
- există o acțiune sau o activitate pentru atingerea
acestui scop;
- există o certitudine virtuală că acțiunea sau
activitatea nu reușește să atingă scopul propus (20).
În consecință, cea mai simplă definiție a inutilității
tratamentului medical ar fi: „o acțiune clinică care nu este efectuată pentru
atingerea unui scop clar și, prin urmare, nu este utilă pentru pacientul
vizat”[21].
Cu alte cuvinte, putem vorbi despre efectul sau
valoarea unui anumit tratament numai atunci când cunoaștem obiectivele
tratamentului respectiv. Improbabilitatea sau probabilitatea scăzută de a
atinge obiectivele vizate se numără printre cele mai esențiale caracteristici
ale conceptului de inutilitate medicală. Un exemplu de obiectiv: obținerea
rezultatelor fiziologice al tratamentului, indiferent de calitatea efectelor
adverse al acestuia - creșterea tensiunii arteriale la o doză crescută de
vasopresor chiar dacă există riscul de complicații grave. Dacă acest obiectiv
nu este atins, atunci este un tratament dovedit inutil prin proba terapeutică
(Res ipsa loquitur) și trebuie oprit. Un tratament, care nu are efectul
prognozat, este inutil și poate exercita efecte semnificative asupra
fiziologiei sau anatomiei pacienților.
Spațiul nu-mi pernite să dezvolt elementele
cantitative și calitative ce definesc conceptul de inutilitate în medicină.
Poate într-o postare viitoare.Dacă mai există zone gri în ceea ce privește
definirea tratamentelor inutile, găsim, în aproape toată literatura, opinia că
acestea trebuiesc oprite imediat ce sunt identificate[22, 23, 24, 25, 26, 27,
28, 29, 30, 31, 32]. S.U.A., Canada, Marea Britanie, Franța, Germania etc. au
elaborate legi, protocoale și metodologii, care reglementează această problemă.
Fenomenul însă persistă în numeroase țări.
Într-o metaanaliză, Aghabarary și Nayeri[33]
identifică cele mai importante motive din spatele furnizării de tratamente
medicale inutile, la care s-a făcut referire fie implicit, fie explicit în
literatură:
- solicitarea și persistența pacienților/membrilor
familiei;
- emoțiile, credințele și atitudinile personale ale
profesioniștilor din domeniul sănătății;
- factori organizatorici și teama de implicarea în
litigii medicale;
- factori sociali, culturali și religioși.Cele mai
importante consecințe ale furnizării de tratamente medicale inutile, menționate
în literatură, fie implicit, fie explicit, au fost:
- suferință pentru pacient;
- suferință, suferință morală, epuizare la locul de
muncă, nemulțumire la locul de muncă în rândul asistentelor și medicilor și,
prin urmare, scăderea calității îngrijirii;
poveri financiare grele pentru familii, sisteme de
sănătate și societăți;
- punerea în pericol a altor pacienți.
Când se confruntă cu tratamente medicale inutile,
medicii și alți membri ai echipei de îngrijire ar trebui să fie conștienți de
unele principii etice. Cunoașterea acestor principii ar putea facilita luarea
deciziilor, mai ales în cazurile în care orientările legale sunt insuficiente
sau lipsesc. Înțelegerea acestor principii poate reduce presiunea pe care o
simt profesioniștii din domeniul sănătății atunci când trebuie să se confrunte
cu tratamentele medicale inutile.
În primul rând, medicii ar trebui să se întrebe: Care
este scopul principal al tratamentului? Apoi, să conștientizeze că, datorită
progreselor medicale, acum este posibil să susținem viața într-o măsură care
înainte ar fi fost dificil de imaginat. Uneori acest lucru se poate dovedi a fi
nerezonabil, ca să nu spun dăunător și lipsit de etică. În unele situații, în
loc să susținem viața, putem ajunge să prelungim procesul de moarte, precum și
suferința pacientului.
Este important să nu neglijăm credințele religioase și
morala personală a multor medici care sunt în conflict cu codurile profesionale
ale organizațiilor medicale de care aparțin[34].
Există o mare diferență între a ucide și a retrage un
tratament inutil, ineficient. Deși retragerea tratamentului inutil la un
pacient în stare critică poate duce la moartea acestuia, în țările civilizate,
din punct de vedere legal, nu este considerat ucidere, așa cum s-a arătat în
decizia instanței în cazul lui Karen Ann Quinlan[35].
Din punct de vedere etic, dacă se consideră că un
tratament suplimentar este inutil, atunci este datoria etică a medicului să
oprească tratamentele ulterioare menite pur și simplu să prelungească viața și
să înceapă tratamente care să îmbunătățească confortul și demnitatea
pacientului și a familiei sale[11].
Există o distincție între suprimarea tratamentului
inutil și omorul cu premeditare. Diferența dintre cei doi termeni este clară.
Când ceva este inutil, înseamnă că nu are efect, nu poate aduce niciun
beneficiu pacientului. De asemenea, nu trebuie să se confunde cu eutanasia
pasivă. Eutanasia pasivă înseamnă că nu îi administrezi un tratament util, îl
subdozezi sau îl retragi, ceea ce nu este cazul la tratamentele inutile. Am
văzut credincioși, care fac această confuzie. Lor le spun că biserica creștin-ortodoxă
are o rugăciune specială pentru cei aflați pe patul de moarte, care arată ca o
„eutanasie” teologică: „rugăciunea despărțirii grele de suflet”. Preotul este
chemat la patul pacientului muribund și, prin harul său dat de Dumnezeu
exprimat în această rugăciune, dezleagă sufletul de trupul muribund pentru a
ajunge în veșnicie. Rugăciunea despărțirii grele de suflet (o rugăciune pentru
muribunzi) este o rugăciune care datează cel puțin din a doua jumătate a
secolului al IV-lea și se face atunci când un credincios ortodox chinuie pe
patul de suferință, neputând muri liniștit[36].
Conceptul de inutilitate a tratamentelor medicale
trebuie diferențiată de raționalizarea resurselor în sistemul de sănătate. În
cazul în care se discută utilitatea unui tratament medical, întrebarea, care se
pune, este dacă avantajele aduse de acest tratament depășesc inconvenientele și
riscurile la care este supus pacientul, în timp ce în cazul raționalizării
resurselor, întrebarea cardinală se referă la costurile unei anumite
intervenții. Aceasta nu înseamnă că necesitatea raționalizării resurselor nu
poate avea, la un moment dat, un impact asupra deciziei cu privire la
inutilitatea tratamentului medical.
În sfârșit, o dată suprimat un tratament inutil,
bolnavul critic nu trebuie abandonat. El trebuie să intre într-un program de
îngrijire paliativă/îngrijire de confort. Acest tip de îngrijire ar trebui să
fie oferită de la stabilirea diagnosticului până la sfârșitul vieții (37, 38).
Ar trebui depuse eforturi pentru a educa publicul,
precum și profesioniștii din domeniul sănătății despre rolul unităților de
terapie intensivă și despre modalitățile alternative de tratare a pacienților
la sfârșitul vieții[38, 39, 40, 41].
Rezultă din cele consemnate mai sus că medicii au
obligația de a oferi pacienților numai acele tratamente care au șanse
rezonabile de a aduce un beneficiu stării de sănătate a acestora și de a refuza
acordarea de tratamente inutile solicitate de către pacient sau familia
acestuia. Deși, în virtutea autonomiei pacientului, acesta are dreptul de a
alege dintre diferite opțiuni terapeutice sau de a le respinge pe toate,
pacientul nu are dreptul de a primi orice tratament cere, iar medicul este
obligat să ofere acele tratamente care sunt conforme cu standardele de
îngrijire stabilite în cadrul profesiei medicale[42, 43, 44, 45, 46].
Consecințele necunoașterii conceptului de tratamente
inutile vor fi tragice pentru sistemul medical românesc:
- se va trece la o medicină defensivă,
ultracostisitoare care, în final (la presiuni externe), va impune reducerea
pachetului de servicii și plata serviciilor medicale (bineînțeles după
alegeri);
- va determina o nouă migrație a medicilor, o
„deșertizare” a sistemului de sănătate;
- se va deteriora relația medic-pacient: pacientul va
privi pe medic ca la un posibil infractor, iar medicul la pacient ca la un
posibil delator, pardon avertizor de integritate.
Vin vremuri triste pentru justițiarii români: nici
pâine, nici circ.
P.S.1. Am citit cu mare atenție comunicatul
Consiliului Superior de Medicină Legală. Am aflat că legiștii sunt niște
autodidacți geniali, care pe baza expertizelor făcute la cei decedați în
secțiile de A.T.I. capătă cunoștințele avansate pe care un medic ATI le obține
în 5 ani de rezidențiat. Am aflat că acum se poate calcula probabilitatea
legăturii de cauzalitate (între reducerea dozei de noradernalină la doza
terapeutică de 1 mg și deces). Sunt sigur că 99% a rezultat nu prin calcule
empirice, ci pe baza teoremei lui Bayes, o teoremă elaborată acum patru secole
și care se folosește acum în Biologie și în Inteligența Artificială. Departe de
mine gândul că au introdus în formula principiului „Post hoc ergo propter hoc”
(după asta deci din cauza asta) - corelație din coincidență -, deoarece acesta
determină o eroare logică ce constă, de fapt, în a deduce concluzia doar pe
baza ordinii secvențiale a evenimentelor, în loc să se ia în calcul alți
factori care ar putea elimina legătura între evenimente. Sunt mâhnit că nu fac
parte dintre acești superprofesioniști, care să mă învețe atâtea lucruri
fascinante. Eu am fost un simplu medic primar anatomie patologică și medicină
legală, care în decursul carierei profesionale, de peste 46 de ani, a avut o
singură angoasă: nu cumva din orgoliu și superficialitate să nedreptățesc o
persoană nevinovată. Cu umilință țin totuși să le reamintesc onorabililor
membri ai Biroului Executiv al C.S.M.L. că trufia este în religia creștină (și
nu numai) un păcat capital. Puțină smerenie nu strică nici în medicina legală.
-------------------------------------------
[1] Dexonline, inutil,
https://dexonline.ro/intrare/inutil/28951
[2] Dexonline, futil,
https://dexonline.ro/definitie/futil
[3] Webster dictionary. Futility
[(accessed in 2024)]. http://www.merriam-webster.com/dictionary/futility.
[4] Oxford dictionary. Futility (accessed
in 2024)
https://www.oxfordlearnersdictionaries.com/definition/english/futility?q=futility
[5] Hippocrat, Texte alese, Editura
medicală, Buc.1960
[6] Hippocrates, Edited and translated by
Paul Potter, Harvard University Press, 2022
[7] Platon, Republica, Editura Antet, 2010
[8] Ardagh M. Futility has no utility in
resuscitation medicine. J Med Ethics. 2000 Oct;26(5):396-9. doi:
10.1136/jme.26.5.396. PMID: 11055046; PMCID: PMC1733283.
[9] Rinehart A. Beyond the futility
argument: the fair process approach and time-limited trials for managing
dialysis conflict. Clin J Am Soc Nephrol. 2013 Nov;8(11):2000-6. doi:
10.2215/CJN.12191212. Epub 2013 Jul 18. PMID: 23868900; PMCID: PMC3817917.
[10] Schneiderman LJ. Defining Medical
Futility and Improving Medical Care. J Bioeth Inq. 2011 Jun;8(2):123-131. doi:
10.1007/s11673-011-9293-3. Epub 2011 Mar 20. PMID: 21765643; PMCID: PMC3106156.
[11] Schneiderman LJ, Faber-Langendoen K,
Jecker NS. Beyond futility to an ethic of care. Am J Med. 1994 Feb;96(2):110-4.
doi: 10.1016/0002-9343(94)90130-9. PMID: 8109595.
[12] Lawrence J. Schneiderman, Nancy S.
Jecker, Wrong Medicine: Doctors, Patients, and Futile Treatment, Second
edition, The John Hopkins University Press, Baltimore,Maryland,2011
[13] Swetz KM, Burkle CM, Berge KH, Lanier
WL. Ten common questions (and their answers) on medical futility. Mayo Clin
Proc. 2014 Jul;89(7):943-59. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.02.005. Epub 2014 Apr
13. PMID: 24726213.
[14] Wilkinson DJ, Savulescu J. Knowing
when to stop: futility in the ICU. Curr Opin Anaesthesiol. 2011
Apr;24(2):160-5. doi: 10.1097/ACO.0b013e328343c5af. PMID: 21293267; PMCID:
PMC3252683.
[15] American Medical Association, Cod of
Medical Ethics, Medically Ineffective Interventions,
https://code-medical-ethics.ama-assn.org/ethics-opinions/medically-ineffective-interventions
[16] American Thoracic Society, Clinical
Practice Guidelines https://site.thoracic.org/
[17] American Heart Association New
resuscitation guidelines update CPR chest pushes
https://www.heart.org/en/news/2018/07/23/new-resuscitation-guidelines-update-cpr-chest-pushes
https://www.heart.org/en/professional/quality-improvement/get-with-the-guidelines/get-with-the-guidelines-resuscitation
[18] Šarić, L., Prkić, I. & Jukić, M.
Futile Treatment—A Review. Bioethical Inquiry 14, 329–337 (2017).
https://doi.org/10.1007/s11673-017-9793-x
[19] Truog RD, Campbell ML, Curtis JR,
Haas CE, Luce JM, Rubenfeld GD, Rushton CH, Kaufman DC; American Academy of
Critical Care Medicine. Recommendations for end-of-life care in the intensive
care unit: a consensus statement by the American College [corrected] of
Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008 Mar;36(3):953-63. doi:
10.1097/CCM.0B013E3181659096. Erratum in: Crit Care Med. 2008 May;36(5):1699.
PMID: 18431285.
[20] Aghabarary M, Dehghan Nayeri N.
Medical futility and its challenges: a review study. J Med Ethics Hist Med.
2016 Oct 20; 9:11. PMID: 28050241; PMCID: PMC5203684.
[21] Kasman DL. When is medical treatment
futile? A guide for students, residents, and physicians. J Gen Intern Med. 2004
Oct;19(10):1053-6. doi: 10.1111/j.1525-1497.2004.40134.x. PMID: 15482559;
PMCID: PMC1492577.
[22] Kon AA. Futile and Potentially
Inappropriate Interventions: Semantics Matter. Perspect Biol Med.
2018;60(3):383-389. doi: 10.1353/pbm.2018.0012. PMID: 29375068.
[23] Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen
AR. The Abuse of Futility. Perspect Biol Med. 2018;60(3):295-313. doi:
10.1353/pbm.2018.0001. PMID: 29375057.
[24] Wolf AT, White KR, Epstein EG,
Enfield KB. Palliative Care and Moral Distress: An Institutional Survey of
Critical Care Nurses. Crit Care Nurse. 2019 Oct;39(5):38-49. doi:
10.4037/ccn2019645. PMID: 31575593.
[25] Lambden JP, Chamberlin P, Kozlov E,
Lief L, Berlin DA, Pelissier LA, Yushuvayev E, Pan CX, Prigerson HG.
Association of Perceived Futile or Potentially Inappropriate Care With Burnout
and Thoughts of Quitting Among Health-Care Providers. Am J Hosp Palliat Care.
2019 Mar;36(3):200-206. doi: 10.1177/1049909118792517. Epub 2018 Aug 5. PMID:
30079753; PMCID: PMC6363893.
[26] Close E, White BP, Willmott L.
Balancing Patient and Societal Interests in Decisions About Potentially
Life-Sustaining Treatment: An Australian Policy Analysis. J Bioeth Inq. 2020
Sep;17(3):407-421. doi: 10.1007/s11673-020-09994-7. Epub 2020 Sep 22. PMID:
32964352.
[27] Mark NM, Rayner SG, Lee NJ, Curtis
JR. Global variability in withholding and withdrawal of life-sustaining
treatment in the intensive care unit: a systematic review. Intensive Care Med.
2015 Sep;41(9):1572-85. doi: 10.1007/s00134-015-3810-5. Epub 2015 Apr 23. PMID:
25904183.
[28] Close E, White BP, Willmott L,
Gallois C, Parker M, Graves N, Winch S. Doctors’ perceptions of how resource
limitations relate to futility in end-of-life decision making: a qualitative
analysis. J Med Ethics. 2019 Jun;45(6):373-379. doi: 10.1136/medethics-2018-105199.
Epub 2019 May 15. PMID: 31092631.
[29] Stewart C. Futility determination as
a process: problems with medical sovereignty, legal issues and the strengths
and weakness of the procedural approach. Bioethical Inquiry 2011; 8:155–63.
doi:10.1007/s11673-011-9297-z
[30] Brown EA. Ethnic and cultural
challenges at the end of life: setting the scene. J Ren Care. 2014 Sep;40 Suppl
1:2-5. doi: 10.1111/jorc.12083. PMID: 25185486.Olson NW. Why Should Medical
Care Be Family-Centered?: Understanding Ethical Responsibilities for Patients’
Family Members. Kennedy Inst Ethics J. 2019;29(2):159-185. doi:
10.1353/ken.2019.0019. PMID: 31257230.
[31] Miller EM, Porter JE, Barbagallo MS.
The experiences of health professionals, patients, and families with truth
disclosure when breaking bad news in palliative care: A qualitative
meta-synthesis. Palliat Support Care. 2022 Jun;20(3):433-444. doi: 10.1017/S1478951521001243.
PMID: 35713348.
[32] Curtis JR, Higginson IJ, White DB.
Integrating palliative care into the ICU: a lasting and developing legacy.
Intensive Care Med. 2022 Jul;48(7):939-942. doi: 10.1007/s00134-022-06729-7.
Epub 2022 May 16. PMID: 35577992.
[33] Aghabarary M, Dehghan Nayeri N.
Medical futility and its challenges: a review study. J Med Ethics Hist Med.
2016 Oct 20; 9:11. PMID: 28050241; PMCID: PMC5203684.
[34] Antiel RM, Curlin FA, Hook CC,
Tilburt JC. The impact of medical school oaths and other professional codes of
ethics: results of a national physician survey. Arch Intern Med. 2011 Mar
14;171(5):469-71. doi: 10.1001/archinternmed.2011.47. PMID: 21403046; PMCID:
PMC3951008.
[35] Kenny RW. A cycle of terms implicit
in the idea of medicine: Karen Ann Quinlan as a rhetorical icon and the
transvaluation of the ethics of euthanasia. Health Commun. 2005;17(1):17-39.
doi: 10.1207/s15327027hc1701_2. PMID: 15590340.
[36] Ungureanu Mihail Adeodatus and Vasile
Astărăstoae, The Quality of Life in the Light of Immanence and Its Sacrality in
the Light of Transcendence, in Bioethics in Medicine and Society,Edited by
Thomas F. Heston and Sujoy Ray, IntechOpen, London, 2020
[37] Center for Practical Bioethics.
Recommended policy guidelines regarding medical futility.
https://www.practicalbioethics.org/wp-content/uploads/2021/10/guidelines-regarding-medical-futility-2008.pdf
Accessed August,10, 2024.
[38] Rady MY, Johnson DJ. Admission to
intensive care unit at the end-of-life: is it an informed decision? Palliat
Med. 2004 Dec;18(8):705-11. doi: 10.1191/0269216304pm959oa. PMID: 15623167.
[39] Sibbald R, Downar J, Hawryluck L.
Perceptions of „futile care” among caregivers in intensive care units. CMAJ.
2007 Nov 6;177(10):1201-8. doi: 10.1503/cmaj.070144. Epub 2007 Oct 31. PMID:
17978274; PMCID: PMC2043060.
[40] Jensen HI, Ammentorp J, Ording H.
Guidelines for withholding and withdrawing therapy in the ICU: impact on
decision-making process and interdisciplinary collaboration. Heart Lung Vessel.
2013;5(3):158-67. PMID: 24364007; PMCID: PMC3848674.
[41] Joseph R. Hospital policy on medical
futility – does it help in conflict resolution and ensuring good end-of-life
care? Ann Acad Med Singap. 2011 Jan;40(1):19-25. PMID: 21369628.
[42] Jox RJ, Schaider A, Marckmann G,
Borasio GD. Medical futility at the end of life: the perspectives of intensive
care and palliative care clinicians. J Med Ethics. 2012 Sep;38(9):540-5. doi:
10.1136/medethics-2011-100479. Epub 2012 May 5. PMID: 22562948.
[43] Kopar PK, Visani A, Squirrell K,
Brown DE. Addressing Futility: A Practical Approach. Crit Care Explor. 2022 Jul
1;4(7):e0706. doi: 10.1097/CCE.0000000000000706. PMID: 35815180; PMCID:
PMC9257305.
[44] Lee RY, Brumback LC,
Sathitratanacheewin S, Lober WB, Modes ME, Lynch YT, Ambrose CI, Sibley J,
Vranas KC, Sullivan DR, Engelberg RA, Curtis JR, Kross EK. Association of
Physician Orders for Life-Sustaining Treatment With ICU Admission Among Patients
Hospitalized Near the End of Life. JAMA. 2020 Mar 10;323(10):950-960. doi:
10.1001/jama.2019.22523. PMID: 32062674; PMCID: PMC7042829.
[45] da Silva Vieira JV, Deodato S, Mendes
F. The concept of futility in health: A scoping review. Clinical Ethics
2021;16(4):1-7. https//doi.org/10.1177/1477750920977109
[46] Damps M, Gajda M, Stołtny L, Kowalska
M, Kucewicz-Czech E. Limiting futile therapy as part of end-of-life care in
intensive care units. Anaesthesiol Intensive Ther. 2022;54(3):279-284. doi:
10.5114/ait.2022.119124. PMID: 36189906; PMCID: PMC10156502.
[47] Kopar PK, Visani A, Squirrell K,
Brown DE. Addressing Futility: A Practical Approach. Crit Care Explor. 2022 Jul
1;4(7):e0706. doi: 10.1097/CCE.0000000000000706. PMID: 35815180; PMCID:
PMC9257305.
Sursa - https://astarastoae.wordpress.com/
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu